イーポリッシュ　ボディコーティング見積もり請求　メールフォーム

現在の状況を詳細にお教えいただければ良きアドバイスも出来ますので宜しくお願い致します。
情報は一切漏洩いたしませんので、ご安心下さい。

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５．年齢・性別を教えて下さい
年齢 　性別男 女
６．お車の車名
　年式　新車or中古車購入
７．外装色

８．仕上がり希望
　最良の艶コース（お車の最良の状態に近くなります。）
　ふつうの艶コース（微細な傷は気にならない方へ）
　新車コース （手軽に綺麗にお車を維持されたい方へ）
（全てにお見積もりが必要な方は全部チェックを入れてください。）
９．自宅保管状況
保管場所は　ボディカバーは
１０．会社保管状況
保管場所は　ボディカバーは
１１．使用状況
　　　　
１２．洗車頻度はどの程度ですか？
　　　 　
１３．洗車は何処でやられますか？
　　 　　
１４．今までポリマー加工はご存じでしたか？
　　 　　
１５．ポリマー加工をしたことがある方だけお答え下さい
　　 　　
もし宜しければ具体的な店名を教えてください
１６．自動車は好きですか
　 　
１７．自動車は大好き又は好きとお答えいただいた方だけお答え下さい
　　　
１８．現在のご職業は？（ひとつだけ、お答えにならなくても結構です）
　　
１９．当ホームページは何でお知りになりましたか？（複数回答可）
　　サーチエンジン　　　　友人の紹介
　　雑誌　　　　　 その他
２０．このサイトで気に入ったページがあったら教えて下さい
　　
　　特に気に入ったページがあればお教え下さい。ご不満のページでも結構です
　　
２１．ご意見、ご要望、記入してください（全角５０文字以内でお願いします。）
　　
控えを送る（送信元へ写しを送信）

　　　ありがとうございましたm(__)m

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お見積もり請求していただければ幸いです。
また請求したにもかかわらず、2日以上返信がない場合はメールにてご確認お願いします。
お手数お掛けします。